Présentation

Pour ceux qui nous demandent ce qu’il y a à travailler avant d’arriver nous aurions tendance à dire : RIEN ! On le sait, tout le monde le sait, les internes d’anesthésie-réanimation ne connaissent généralement rien ou peu de chose à l’anesthésie en arrivant et c’est normal ! Tout le monde vous prendra en charge, et s’occupera bien de vous pour votre premier stage.
Si VRAIMENT vous n’avez rien à faire de vos journées, que vous avez épuisé tout votre budget vacances post-ECN, et que vous êtes mort de faim du boulot alors nous vous conseillons de feuilleter un des bouquins de la liste (liens utiles), mais ne vous mettez pas la pression. Vous apprendrez tout sur le tas, et c’est aussi bien que d’apprendre des trucs tout seul à rien comprendre chez soi.
En anesth-réa, l’ambiance est top! En périph, c’est la « glande » en général, des horaires plutôt cool la plupart du temps qui permettent de bien profiter des ses premiers semestre. L’internat de périph est en général aussi très dynamique, bref en général on profite bien!
A Bordeaux, un peu plus de pression (faut bien bosser un peu quand même) mais bonne ambiance tout de même. La vie est très belle ici, une belle ville toute rénovée (et encore entrain d’être restaurée), la mer à 45min, la montagne à 3h, le pays-basque à 2h, les vignes et les châteaux à 10min (environ …). Un aéroport bien desservi, Paris à 3h30 en train (bientôt 2h !). En gros, les week-ends où l’on n’est pas de garde, on peut bien profiter.
Entre co-internes, tant que le planning reste équilibré, l’ambiance est très bonne. Nous étions jusqu’à présent de petites promos, tout le monde se connaissait. Maintenant c’est un petit peu plus difficile de connaître tout le monde, le nombre d’interne est passé de 60 à environ 100. Mais ça ne pose pour l’instant aucun problème d’ambiance, et les nouvelles promos sont aussi très soudées entre elles. De nombreuses soirées en perspective…

Les stages d’anesthésie ne manquent pas (surtout d’anesthésie polyvalente en périph) et la proportion de stages proposés en périph est aux alentours de 30% soit 3-4 stages sur 10 ce qui n’est pas une mauvaise chose car c’est dans ces stages que l’on a le plus d’indépendance (en anesthésie comme en réanimation).
Mais ceux de réanimation sont plus difficiles à ouvrir et nous sommes actuellement obligé de limiter à 4 stages par personne sur la région, le 5e devant se faire en inter-CHU. Nous comprenons bien que la plupart du temps les externes ayant passé les ECN choisissent la filière AR pour la réanimation car c’est le stage que l’on a le plus souvent fait et que l’anesthésie reste assez mystérieuse. Ainsi, si vous comptez faire une majorité de réanimation durant votre internat cela sera difficile à Bordeaux mais globalement ce problème concerne aussi beaucoup d’autres villes en France.
Cette règle n’est pas gravée dans la roche et à terme elle est vouée à disparaître lorsque les effectifs d’internes sur notre subdivision seront stabilisés (autour de 16-20 internes par promo à Bordeaux).
Les stages sur le CHU de Bordeaux sont donc très variés, et les stages en périph sont répartis sur toute l’Aquitaine avec notamment l’accès à 2 cliniques.
Généralement, les premiers semestres ont tendance à se faire dans les hôpitaux périphériques : Pau, Bayonne, Mont de Marsan, Libourne, Agen, Dax, Périgueux, Arcachon, Langon, Robert Picqué (hôpital militaire de Bordeaux), Bergonié (hôpital spécialisé en oncologie de Bordeaux), Saint-Augustin (une des multiples cliniques de Bordeaux ouverte aux internes avec aussi Bordeaux Nord et Bagatelle), avec un encadrement adéquat et une qualité de vie souvent plus que profitable.
Ce n’est toutefois pas systématique, il reste souvent des postes en CHU pour les premiers semestres.
Toutefois, les choix de stage se font en fonction du classement à l’ECN (par promo) donc on ne peut pas prévoir à l’avance les choix restant en première année. :
-Nous ne savons pas encore comment nous allons réorganiser les postes selon les stages, la réunion d’adéquation a lieu mi-septembre.
-Nous ferons des pré-choix après cette réunion quand les postes auront été répartis, ce qui se fera aux environs de fin-septembre.

Ainsi nous ne pourrons probablement pas vous communiquer les choix disponibles pour vous avant de vous voir pour la première fois le jour des choix d’accueil des nouveaux internes.
Mais ne commencez pas à paniquer, nous serons là pour vous aider à choisir et vous ne serez jamais laissés à l’abandon, la formation sera toujours adaptée à votre niveau (qui, en premier semestre, est normalement nul…mais on est tous passé par là!).

Formation

I – L’enseignement théorique

Les cours :

• 16 modules sont à valider sur les 3 premières années d’internat.
  → En première année : physiologie générale, technique et pharmacologie en anesthésie réanimation, douleur et ALR, éthique, statistique.
  → En deuxième année : réanimation et appareil digestif, médecine d’urgence, fonction cardio vasculaire en anesthésie réanimation, réanimation et pathologies infectieuses, anesthésie spécialités chirurgicales et terrain.
  → En troisième année : milieu intérieur, anesthésie et réanimation en obstétrique, traumatologie brûlés, hémostase transfusion, système nerveux et anesthésie réanimation, anesthésie et réanimation en pédiatrie.

• Le site moodledesar.org est une plate forme nationale où vous trouverez tous vos cours organisés en modules à travailler personnellement. Ces cours sont faits à Paris en amphi, et vous disposez de l’enregistrement des diapositives commentées.
• Une évaluation en ligne par module est à valider sur le site moodledesar.org
• Deux demi journées par mois en moyenne, le vendredi et jeudi après midi, sont organisés des cours obligatoires en présentiel. Vous ne pouvez y assister que si le module en ligne est validé. Si vous êtes en stage en hopital périphérique la visio conférence est diponible dans certaines villes comme Pau, Bayonne, Agen, Périgueux.

AU TOTAL la validation des modules se fait par l’évaluation en ligne sur moodledesar.org ET la présence en cours obligatoire ET l’oral annuel

La simulation :

• Elle est encore en plein développement à Bordeaux.
• Les ateliers actuellement proposés concernent : IOT, ventilation, VVC et ALR écho guidée, ETT, ETO, simulation haute fidélité.

Les deux dernières années d’internat, composé de :

• La validation des modules qui n’auraient pas été préparés ou validés pendant les trois premières années.
• La présentation du mémoire de fin de DES et de la thèse de médecine.
• La validation définitive du DESAR qui a lieu lors d’un séminaire inter-régional organisé à partir du 6ème semestre d’internat avec un oral et un écrit (l’inter-région regroupe les villes de Bordeaux, Toulouse et Limoges).

II – Formation pratique

Cette formation pratique doit comprendre 10 semestres dont (selon les textes) :

• 7 semestres dans des services agréés pour le diplôme d’études spécialisés d’anesthésie réanimation dont :
• 1 semestre dans un service de réanimation adulte ou pédiatrique placé sous la responsabilité d’un enseignant issu de la sous-section 48-02 du Conseil National des Universités (Ex réanimation médicale).
• 2 semestres hors discipline dans des services agréés par la spécialité.
• 4 semestres dans les spécialités suivantes : chirurgie générale, obstétrique, chirurgie pédiatrique, chirurgie du segment céphalique (ORL, ophtalmologie, stomatologie), chirurgie orthopédique, chirurgie urologique, chirurgie thoracique et cardiovasculaire.
• 3 semestres de formation en réanimation : Au moins un semestre doit être effectué dans un service de réanimation adulte ou pédiatrique placé sous la responsabilité d’un enseignant issu de la sous-section 48-01 du Conseil National des Universités (ex : réanimation chirurgicale ou polyvalente). Les autres semestres peuvent être effectués soit : dans un Service d’Aide Médicale Urgente ; dans une structure d’anesthésie en chirurgie cardiothoracique ou en neurochirurgie ; dans un service d’urgence, comportant une activité de déchocage et placé sous la responsabilité d’un enseignant issu de la section 48 du Conseil National des Universités.

En gros ça fait 4 semestres en anesthésie, 3 en réanimation chirurgicale ou polyvalente, 1 en réanimation médicale, et 2 libres (qui sont le plus souvent fait en AR).
Maintenant que nous sommes filiarisés, il n’y a plus de raison qu’un interne de DES se trouve en stage de médecine. Ainsi, toute demande de stage hors filière (hors discipline) est sensée être motivée d’un projet professionnel et soumis à l’accord du responsable de DES. Par exemple si vous voulez aller voir ailleurs avant un droit au remord ou voir une autre spécialité en action qui pourrait vous être bénéfique.
La formation pratique hospitalière comprend la participation à des gardes formatrices dans la spécialité, au CHU ce sont :

• Magellan à Haut Lévêque (réanimation thoracique et digestive, anesthésie digestive) pour les internes de la MHL et Saint André
• Hôpital Cardiologique (réanimation chirurgie cardiaque) pour les internes de l’hôpital cardiologique
• Déchocage pour les internes de Réanimation traumatologique (Réa Sztark).
• Bloc des urgences (BURG) pour les internes de Pellegrin
• Maternité pour les internes de Pellegrin
• Réanimation médicale pour les internes de réanimation médicale
• SAMU pour les internes du SAMU
• Neuro réanimation

Selon les terrains de garde, on tourne actuellement de 1 garde/mois (au BURG) jusqu’à 4-5/mois selon les autres terrains. Ce nombre a un petit peu baissé depuis quelques années du fait de l’augmentation des effectifs des promos. Cela dépend si on est passé dans un stage qui ouvrait l’accès à un planning de garde (sur lequel on peut revenir prendre des gardes même après avoir quitté le stage) et si notre stage nous permet d’en prendre en plus à l’extérieur.
En périph, les gardes peuvent s’organiser de manière différente, beaucoup se passent en anesthésie ou en réanimation. Très rarement et généralement sur la base du volontariat, on peut se retrouver à faire des gardes aux urgences ou dans les étages en hopital périphérique faute de nombre d’internes suffisants pour former un planning d’AR.
Depuis notre filiarisation, le point positif est qu’il est désormais non-envisageable que le premier semestre se fasse en hors filière. Vous commencerez donc tous par un stage d’anesthésie ou de réanimation et très probablement en périphérie.
Pour ce qui est de la séniorisation en garde elle arrive en général en milieu d’internat, et certains plannings de garde de sénior s’ouvrent aux internes (Réanimation chirurgicale, Réanimation des brûlés, Réanimation neurochir, Réanimation médicale,… mais aussi parfois en CH périphérique). La séniorisation n’est pas systématique mais elle se fait de plus en plus de par le manque de PH à l’Hôpital public.

Postes

Pré-internat :
Vous êtes beaucoup à nous demander le pourquoi du comment des variations de postes qu’on observe à Bordeaux depuis quelques années. Il se trouve qu’il y a 2 ans nous sommes passés de 12 à 24 dans la promo, auxquels se sont rajouté 4 droits au remord (en gros) donc nous avons demandé à ce que le nombre d’interne baisse transitoirement pour ne pas être plus surpeuplés que nous ne l’étions déjà. En effet il y aura plus d’internes dans les prochaines années, et ça a commencé depuis 4 ans.
Ce nombre passera normalement ensuite à 16-18/an pour les prochaines années pour notre rythme de croisière.
On gère encore pour le nombre de stage (surtout d’anesthésie), mais le problème est plus ou moins le même dans les autres CHU de France (cette année par exemple, c’est Montpellier qui explose en passant de 16 à 25 postes !).
Aussi il n’y a pas de problème pour finir la maquette, vous pouvez voir qu’il y a beaucoup de stages disponibles, très variés, et nous ne sommes pas obligés de repasser 2 fois dans le même stage.

Post-internat :
Pour l’instant, soyez sans crainte, ceux d’entre vous qui veulent faire une carrière hospitalière pour l’instant le champ est libre : une grande partie des anesthésistes aquitains prendront leur retraite dans les prochaines années, la région manque d’anesthésistes comme toute la France et c’est d’ailleurs pour ça que le nombre d’internes sur la région a été augmenté depuis 2-3 ans. Et au CHU c’est encore plus flagrant puisqu’il a tendance à se vider à vue d’œil.
Pour le côté hospitalo-universitaire, les postes de clinicat sont souvent à demander tôt, il y en a quasiment un par grand service d’anesthésie et 5 en réanimation médicale, mais pas suffisamment pour tout le monde bien sûr. En gros il faut en compter environ 8 clinicats simultané, donc 4-5 par ans. Sur des promos variant de 16 à plus de 20 internes ça fait peu finalement, et il arrive parfois qu’il y ait 6 mois à 1 an d’attente.
En ce qui concerne les postes d’assistanat ils sont plus nombreux, surtout en périph. La tendance ira dans les prochaines années à proposer des postes d’assistanats partagé où on ira effectuer notre assistanat dans un hôpital périph, en revenant effectuer une partie de notre temps de travail sur le CHU pour garder un pied dans une formation universitaire pour ceux qui le souhaitent mais c’est encore quasiment exceptionnel en anesthésie-réanimation (pas pour d’autres spécialités comme pédiatrie par exemple).
Enfin les postes de PHC sont disponibles partout, au CHU comme sur toute la région.

Enseignement

À Bordeaux, il n’y a aucun problème pour faire des diplômes inter-universitaires (DIU) ou des diplômes d’études spécialisées complémentaires (DESC).
Du moment que le temps de travail est assuré cela ne pose aucun problème pour la plupart des services.

I – DESC de réanimation médicale
On y a baigné pendant notre externat et c’est souvent ça qui nous a fait choisir cette spécialité.
Il s’agit d’un diplôme validé après deux ans de formation théorique (8 séminaires sur 2 ans), 2 semestres validant la réanimation médicale sur notre internat, puis un mémoire, et un enfin un post-internat d’1 an en réa méd (en CHU +++ ou périph).
Il faut « théoriquement » attendre de passer en réa méd pour pouvoir s’inscrire.

II – DIU d’échographie
Vous allez le découvrir, cette petite machine nous est devenue indispensable !
Pour se former, plusieurs possibilités :

• le DIU d’échocardiographie des cardiologues, ouverts aux anesthésistes dès le 3ème semestre, sur 2 ans (très bonne approche hémodynamique, mais demandant beaucoup de boulot et d’investissement). Attention ! A cause d’une organisation plutôt laissée à la charge de l’interne, les places sont très chères dans les labos et les consultations d’échographie cardiaque pour valider les échographies. Il faut parfois 2 ans rien que pour valider la première année…
• Le TUSAR (Techniques Ultra-Soniques en Anesth-Réa), DIU organisé par les anesthésistes, avec une option principale à choisir : échocardiographie OU ALR sous échographie (et deux options mineures parmi écho-Doppler transcrânien, écho pleuro-pulmonaire et écho abdominale). On doit choisir au moment de son inscription entre les deux options principales… mais accessible seulement aux vieux internes de 7ème semestre pour l’échocardiographie (car les PU veulent nous orienter pour suivre le DIU d’écho-cœur qui est plus spécialisé). L’option ALR peut normalement se faire dès le 3e semestre.

III – DU d’insuffisance respiratoire
Là c’est un DU local, ouvert dès le 3e semestre qui traite comme son nom l’indique de la ventilation en général et de la gestion des insuffisances respiratoire. Très apprécié, la formation semble vraiment très bonne à Bordeaux. Son ouverture est déterminée chaque année en fonction du nombre d’interne motivé par le DU.

IV – Autres DU/DIU
Il en existe beaucoup d’autres, entre les statistiques, la douleur, l’hypnose etc… et les autres DU/DIU des autres villes. Le choix est large. Vous pourrez en parler autour de vous et à vos chefs/co-internes pour vous renseigner (dont le DURPI (infectieux à Paris), DU d’hémodynamique (à Paris), DU d’antibiothérapie (à Poitiers, Toulouse) etc…).

Contacts

Retrouvez le référent d’anesthésie-réanimation dans la liste des référents.

Liens utiles

Pôle Anesthésie – Réanimation du CHU de Bordeaux

Société Française d’Anesthésie Réanimation (SFAR)

Société savant de Réanimation de Langue Française (SRLF)

Bouquins utiles dans la poche les 1ers semestres :

• MAPAR 2016 (protocoles d’anesthésie réanimation)
  ou
• Manuel pratique d’anesthésie de Masson (sur la technique, de la physio et de la physiopath)
  ou
• Atlas de poche d’anesthésie de Flammarion (de la physio et de la physiopath aussi)